大学病院の救急医ブログ

大学病院の救急医が考える医療のこと、教育のこと、キャリアのこと

意識レベルの評価　グラスゴーコーマスケール

救急外来での初期対応では、まずABCDEの評価（バイタルサインのチェック含む）を行いますが、本日はDの評価、つまり意識レベルの評価について書きます。

 

日本ではJapan Coma Scale （JCS）が広く普及しています。https://ja.wikipedia.org/wiki/Japan_Coma_Scale

日本で脳神経外科ドクターが「レベルは？」と聞くときは、ほとんどの場合JCSの数値を聞いているので「3です」とか「10です」と答えるのが正解です。

ただし、JCSは日本でしか通用しませんので英文論文には出てきません。

世界のゴールデンスタンダードはGlasgow Coma Scale （GCS）ですので救急外来を担当する医師はGCSを使いこなす必要があります。救急、集中治療領域ではAPACHEⅡやSOFAなどにGCSが組み込まれているので使いこなすのが当たり前のスコアです。

 

GCSは1974年に英国のグラスゴー大学グラハムティースデール先生が考案した評価方法で、急性脳障害患者の意識レベルを共有するための方法として開発されLancetに発表されました。

Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 304:81–84, 1974

その後いくつかの改良がくわえられ、1979年には3-15点のスコアが発表されました

Teasdale G, Murray G, Parker L, Jennett B: Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir Suppl (Wien) 28:13–6, 1979

2014年には発表から40年が経過し、さらにシンプルになったGCSが発表されました

詳しくはグラスゴー大学のGlasgow Coma Scaleのページをご覧ください。実際の評価を解説した動画もあります。クリニカルクラークシップの学生にはこの動画を見せて指導しています。

https://www.glasgowcomascale.org/

 

GCSでしばしば問題になるのは、意識レベルとは別に眼瞼の腫脹のために目が開かない、気管挿管チューブが入っていて会話ができない場合にどのようにすべきかということです。上記のGlasgowcomascaleのページによるとそのような場合はNot testable NTと記録するとあります。

外傷初期診療ガイドラインJATECでは、気管挿管している場合はVT＝1点とスコアしGCS合計8点以下は重症意識障害なので気管挿管の適応であると教えています。これは数ある代替法の一つであり、「VT＝1点とスコアしGCS合計8点以下は重症」は広く受け入れられているようです。

ただし、上記ホームページには、合計点数は患者の状態の重症度の概要を提供しますが、例えば、合計8点はE2V2M4またはE1V1M6になる可能性があり、患者の状態の重症度に非常に異なる影響を与えることに注意することが必要であると書かれています。

また、痛み刺激は、指の爪床、僧帽筋、眼窩上切痕の3か所で、日本でよく行われている拳で胸骨を刺激する方法は強く推奨しないと書かれています。2014年に当時の上司から教えてもらい、このページを見たときは「ほー、そうなのか」と目から鱗でした。

なかなか勉強になるホームページですので是非みてください。

 

 

GCSに加え瞳孔所見に関して説明した、救急外来での意識レベル評価のスライドを貼っておきます。

 

 
 

救急カルテの書き方

今年行われた第114回医師国家試験にもPOMR（Problem Oriented Medical Record：問題指向型診療録）に関する問題があります。

 

B13 咳嗽を主訴に受診した、喫煙をしている 25 歳男性の問題志向型医療記録
（POMR）に基づいた診療録の一部を以下に示す。


問題リスト
　＃１ 乾性咳嗽①
初期計画
　＃１ 乾性咳嗽
診断的計画
　　胸部単純エックス線撮影②
　　血液生化学検査
　　アレルギー検査
　　禁煙指導③
治療的計画
　　鎮咳薬処方④
　　吸入薬処方
　　教育的計画
　　禁煙外来への通院助言⑤


記載する場所が誤っているのはどれか。
ａ ①
ｂ ②
ｃ ③
ｄ ④
ｅ ⑤

 

簡単な問題だったため正答率は99％以上だったようです

答え　ｃ ③

 

医師国家国家試験に出るということは、これが標準的カルテの書き方だとお国が認めたということだと思います。

若い先生方は学生時代からカルテの書き方に関する講義があるはずですが、我々の世代は、カルテの書き方を教わった経験がありません。

これが、学生の時はこう教わったけど、実際の臨床現場では違う。と、理想と現実のギャップになっている場合が多くあると思います。

 

さらに、医療事故に伴うカルテ改ざんが問題なった2000年代初めに、国立大学医学部付属病院長会議「医療事故防止策の策定に関する作業部会」診療記録サブワーキングが策定した「優れた診療記録の作成」の報告書には次のように記載されています。

 

やるべき五原則

  1. 客観的で臨床に関連した事項であること。
  2. 正確であること。
  3. 読める字で書いてあること。
  4. タイムリーに記載されていること。
  5. 完成されたものであること。

やってはいけない三原則

  1. 改ざんや改ざんと見なされることはしない。
  2. 他の医療従事者の非難はしない
  3. 患者さんや家族について、偏見に満ちた表現や感情的表現を用いない

我々は、ちょっと油断すると他の医療従事者や患者さん家族に関して感情的表現をしてしまう可能性があります。そんなカルテ記載が目に入ることがあります。決してやらないようにしましょう。

 

研修医講義No.3はカルテの書き方です。

 
ICUではBy systemという書き方を使用してます

医師のキャリアプランとは？高校時代から振り返る

「医師のキャリアプラン」について学生や研修医に向けて話しました。そこで私のこれまでのキャリアをお話ししました。

私が医学部を受験することを決めたのは「病気で困っている人を助けたい」などの崇高な思いがあったわけではありません。田舎生まれの私には長男だから家と墓を守るという強い暗示がかけられてて都会に出ていく選択肢がなく、学校の先生になればとか公務員とかお役所勤めがいいよとか夢のないことばかり聞かされていました。それに同意できない私は将来の目標も決められないのでバンドのまねごとをしたり、遊びたいとか女の子にもてたいとかフラフラしたことばかり考えている高校生でした。

高校入学直後から行われる志望大学調査には「そんなの今から決められるわけないだろう」と思いながらいつも適当に○○大学工学部とか書いておき、ことあるごとに学年集会が開かれ「模試成績がどうだとか」「○○高校と比べてどうだ」とか物差しがすべて大学受験の高校に心底嫌気がさしていました。バンドもしてたし、パーマをかけたりしましたが、新学期に担任になった教師が直ぐに家に電話をかけてきて親にパーマをやめさせるように言ったことがあって「まず本人に言えよ」「注意するなら担任になる前から言えよ」とその行為に納得ができず、教師という職業は自分の将来の選択肢から抹消されました。そんな高校にマッチして医学部に行くと入学当時から決めて一心不乱に勉強している同級生を見て「すごいな」「俺とは住む世界が違うな」と心の底から思っていました。

ただ要領は良くて、そこそこの成績は残していた高２の終わりごろのある日ふっと「医学部に行って医者になれば地元で働けるし、それなりの生活もできるだろう」と思いついたのでした。その前後のことはくわしく覚えていないのですが、特にあれこれ悩んだわけでもなくパッと思い付きで決めたと思います。それは両親も納得させられ、自分にもいい目標が見つかりすばらしい思い付きでした。

志望大学調査を提出した後「志望を変えたのか？」とぶっきらぼうに担任に聞かれただけでしたが、自分には「お前に医学部は似合わない」と言われているよう感じました。医学部受験には指定校推薦というのがあり、指定された高校から推薦を受けた生徒はほぼ合格することが決まっています。当然ながら私は推薦してもらえず結構勉強しました。その年、無事に一般入試で合格することができました。

高校時代の同級生は、今の私をみて高校生のころから考えると想像もつかないといいます。反抗的で努力とか汗とか全く似合わないやつだったのが社会貢献を叫ぶ、学校の先生が嫌いだったやつが大学教員をやっていて学生にキャリアだとか人生だとか話している。

人生とはわからないものです。

プライマリーケア集中セミナー「ショックと輸液」

先日、指導医が持ち回りで行っているプライマリーケア集中セミナーで話をしました。

「早期にショックを認知して、酸素を投与して、輸液を開始して、必要ならノルアドレナリンを開始する」という本当の初期対応の話です。

もう一つのポイントは「輸液製剤の組成を理解して使用しよう」ということです。

1年目の後半にローテーションしてくる研修医に「ラクテックのNa濃度は？」とか「K濃度は？」とか「ブドウ糖濃度は？」と聞いてもほとんどの研修医が答えられません（ラクテックにブドウ糖は含まれていません）。そんなんでよく輸液指示を出してきたなと思います。これは基本中の基本なので必ず理解してもらいたいと思っています。

また、「乳酸アシドーシスに乳酸リンゲル液を投与してもいいんですか？」という質問を受けます。乳酸リンゲル液中の乳酸ナトリウムは体内で乳酸とNaとHCO3-に代謝されるようでHCO3-がアシドーシスを改善するので投与してもよいというのが答えです。

輸液に関して調べてみると、「リンゲル液」と「乳酸リンゲル液」は別物であることが分かります。

「リンゲル液」は英国のSydney Ringer 先生（1835-1910）が心臓の灌流実験に使用するために作り出したもので、https://en.wikipedia.org/wiki/Sydney_Ringer

その組成は以下のようなものでした。

Na＋ 　147mEq/L

K＋　　    4mEq/L

Ca2＋ 　4.5mEq/L

Cl－   155.5mEq/L

 

現在の「乳酸リンゲル液」は米国の小児科医Alexis Frank Hartmann 先生（1898-1964）が、小児の下痢や脱水によるアシドーシスの治療のために「リンゲル液」に乳酸ナトリウムを加え改良した作成されました。

https://en.wikipedia.org/wiki/Alexis_Hartmann

その組成は現在の以下のようになっています。

Na＋ 　   130mEq/L

K＋　　      4mEq/L

Ca2＋ 　      3mEq/L

Cl－          110mEq/L

lactate－     28mEq/L

彼は「ハルトマン液」という名称を使っていましたが、なぜかその名前は普及せず「乳酸リンゲル液Lactated Ringer's Solution」という名称が全世界的に普及しました。そこらへんのことは、こちらのブログに書いてありました。

http://ringer.cocolog-nifty.com/blog/2007/03/post_15d8.html

今、日本ではハルトマンという輸液製剤が売られています。

 

 

日本では、乳酸リンゲル液以外にも酢酸リンゲル液や重炭酸リンゲル液が発売され使用可能です。比較試験がないのでその優劣はわかりませんが、臨床効果には大きな差がないと考えています。そのため、ERでもICUでも乳酸リンゲル液を使用しています。

ただし、ICUでの代謝性アシドーシスに関しての治療という観点から考えると乳酸リンゲル液よりも重炭酸リンゲル液のほうがHCO3－が上昇しやすい印象を持っています。

 

 
難しいのは急速輸液をいつやめるか？ですが、それはいつか。

呼吸の評価と酸素療法

研修医向け講義の第2弾です。

呼吸の評価と酸素療法の実際についてスライドを提示します。

呼吸数は非常に重要なバイタルサインですが、日本の病院でも、日本以外の病院でも記録されず呼吸数の重要性が認知されていないようです。スライドでは2008年のオーストラリアの論文を提示していますが、昨年出た論文でも状況は変わっていないようです。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18513176

 2008 Jun 2;188(11):657-9.

Respiratory rate: the neglected vital sign.

 

呼吸数は大事ですよ。

 

また、最近は不必要な酸素投与は、死亡率をあげたりその他の臨床成績を悪くするという論文が多数でてきており、「酸素投与を行ってSpO2　100％で管理してはいけない」ということが常識になりつつあります。

British Thoracic Societyのガイドラインでは、要約すると以下が推奨されています。

「多くの急性期患者にはSaO2  94%~98%を達成するように酸素を投与する。高CO2呼吸不全のリスクのある患者では，酸素はSaO2 88～92％を達成するよう投与する」

2020年1月のNEJM論文では、ICUで人工呼吸療法を受けた患者は、「SpO2 91%~上限なし」と「SpO2 91~96%に制限」した患者で生存率や人工呼吸療法の時間が変わらなかったと報告されています。

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1903297

Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU

List of authors.

  • The ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group
  • *

 

BTSのガイドラインでは94~98%にはしっかりとした根拠はなく、90％でも問題ないが安全域として４％を上乗せして94％～98％としていると書いてありました。

日々の臨床ではNEJMの論文のようにSpO2 91～96％の管理でも何ら問題ないように思います。酸素投与によりデメリットが少なくなる分、可能な限り不要な酸素投与は行わない原則とすることが患者の利益につながりそうです。

 

 

酸素投与には人工呼吸器以外に鼻カニューラ、単純マスク、リザーバー付きマスク、交流量酸素療法があります。それぞれの使い方を示しました。SpO2が90％台前半でよいのであればほとんどが鼻カニューレで事足りますし、40％以上の酸素濃度が必要な時は交流量酸素療法を行います。救急や急変で呼吸状態が悪い方にはリザーバー付き酸素マスクを使用します。最近は、単純マスクを使うことはほとんどありません。

 

 
 

吉田松陰「講孟余話」「松下村塾人の育て方」

OVID-19 の拡大防止のため緊急事態宣言下のGWはどこにも行かず自分のための時間を過ごすことができました。GWに読んだ吉田松陰の本を紹介します。

これまでも吉田松陰のことは多少知っていましたが、黒船に乗り込もうとして捕まったとか、獄中で囚人達に学問を教えたとか、松下村塾を開いて久坂玄瑞、高杉晋作、伊藤博文、山県有朋ら多く偉人を輩出したとか教科書的なことにとどまっていました。

私の疑問は「なぜ、松下村塾から明治維新の志士、明治の偉人が多数でたのか」ということです。それには、やはり吉田松陰に秘密があるはずで、教育者としての吉田松陰を知りたいと思ったのです。

 

まずは電子書籍でよさそうは本を探して「講孟余話・留魂録 逆境に負けない生きかた」を読んでみました。


 


 

なかでも第二場　六月十八日

梁恵王　上　首章

が心にしみた。以下抜粋

孟子は「国益よりも大切なのは仁義です」と言った。

「道理にかなうものごとを推し進めれば、自然と事業は成功を見るもの。結果的には国益にもかなう。逆に事業を成功さることばかりに躍起になると、道理を失うことがままあるというわけだ。」

「諸葛孔明も触れている。『全力を傾けて、死ぬまで頑張るのだ。成果がどうなるか、それは私の想定外のことだから。気にとめる必要などない』これこそ道理を学ぶ学問の基本中の基本だ」

「今の役人をはじめ勉学に精を出している者たちの志にはどうも賛同できないところがある。なぜかといえば、名声を得るため、あるいは、官途に就くための手立てになっているからだ。手っ取り早く対価を得ようと学問をやっているわけで、道理とは何かを探求し、実践するためにやっているのではない、この点については、深く考えた方がよさそうだ」

 

次の第四場　六月二十七日

梁恵王　上　七章

もまた心にしみる。以下抜粋

「できないのではなく、やらないだけだ」

「『一定の収入がなくても、つねに道徳心をしっかり持つことができるは、一握りの教養ある人だけである』という孟子の言葉は、もう、これだけで士たる人物とはどうあるべきかを悟るに十分だ」

「武士というもは、たとえ飢えようとも、凍えようとも、普段の心構えがぐらつくようなことがあってはならない。それは当たり前のことであり。教えというほどのものではないのだ」

「他人の力をあてにすることもなく。よそのお金にものを言わせたりせず。ただ自分一人で思いのままにできることだ。それでもやはりそんなことは御免だといいうのなら、これまた、『できないのではなく、やらないのである』」

 

吉田松陰という人は、自分に厳しく、学問というか道理というか、原理、原則を深く考え実行する人であるということが分かり、その真剣さには感動でした。

 

次に、大人のための教養講座テンミニッツテレビが1か月無料というので「吉田松陰」を検索して何話か見てみました。

そこには、これでの吉田松陰に関する歴史的な考察がレビュー的に説明され、1冊の本を読むだけではわからない知識を得ることができました。

https://10mtv.jp/

f:id:yamayamanav:20200505223655p:plain

1か月無料を試しています

まだ教育者吉田松陰の謎は解明されません。

次の本で納得のいく答えに出会いました。


 

 

 

以下抜粋

「いっしょに励みましょう」

「弟子入りの希望者が来ると松陰は必ず、そう答えている。時として、『私は教えることはできませんが、いっしょに学ことができます。ともに励みましょう』」

松下村塾の授業は

「今日でいうケーススタディのやり方だ『君ならどうするか』と問われ、十分な答えができないと、自分の勉強の足りなさが分かってくる。自分に何が不足しているかを知ることは、自己啓発の第一歩である」

「『飛耳長目』をもとに、村塾では事実の解釈をめぐって激しい討論が行われた。塾生たちは討論を通じて、事実をどのように読みとるべきか、情報はどのようにして集めることができるのかを体得し、研ぎすまされた感受性を発揮できるようにしたのである」

「『真に深く道理を知れば、だれでも行動におよぶ』というのが、松陰のちしきについての考え方であり、行動にまでいかない知識は、松陰にとって知識のなに値しなかったのである」

「学問は何のためのものだという説明はしない。『あなたは何のために学のか』と問う。人間の志はかくあるべきだ、とはいわずに、『あなたの志は何か』と尋ねる」

「本を読んで感ずるところがあったら必ず抄録してとっておけ。読書のエネルギーの半分は抄録に使え」

『角を矯めて牛を殺す』という言葉がある。少しの欠点を直そうといて全体をダメにしてしまうことであり、枝葉のことにかかわって本体を棄損してしまうことである。松陰は、人材を育てるには忍耐と寛容さが必要であることをよくわきまえていたのである」

 

吉田松陰は、学び続けるという姿勢を自ら示し、塾生には小集団で議論、討議でむずかしい問題へに対応方法を体得させた。松陰の死後も塾生たちはその小集団活動を続け、発展させ明治維新という誰も知らない難問を解くに至ったのだろう。行動、実行を重視し研鑽を積んでいった松下村塾塾生には他藩の志士が全く及ばない論理、実行力がついており、明治維新と明治政府をリードするのは必然だったのだろう。

 

「つまり、松下村塾の勉強は、教師が教えるのではなく、自分で自分自身を発見し、自分に立ち向かい、自分を自分で高めていく能力をみにつけさせるところにこそあったのである」

 

やはり、最近おぼろげに思っていること

学生や研修医は教えてもほとんど覚えていないので、勉強の仕方、つまり自己研鑽の仕方や成長した時の喜びを伝えることがいいのかな。という考えが吉田松陰に通ずるかもしれないと感じたGWでした。

 

 

初期研修医向け救急対応

　こんにちは、秋田大学救急集中治療医学講座の奥山です。COVID19に対応中の全国の医療関係者の皆様、行政の皆様、その他多く関係機関の皆様に感謝申し上げます。幸い秋田県ではCOVID-19の患者は少なく重症患者を担当する予定の私達はまだ一人の患者さんも診ていません。しかし、感染拡大を防ぐための様々な取り組みがなされ、社会の変革を強く感じます。

　病院では、面会が原則禁止され患者さんとご家族は携帯電話、スマホ、タブレットを使ってコミュニケーションをとっています。私達もご家族への病状説明なども直接会って説明するのではなく、たとえCOVID-19が落ち着いた後も様々なツールを用いて行っていくことになるのは必然だろうと思われます。

　秋田大学では学生は学内立ち入り禁止となり講義はすべてWebで行われています。大学教育、医学教育も大きく変わるだろうと思います。以前よりWebで資料や動画を提供して…と、考えていましたがコロナ渦による集団講義禁止、対面指導禁止によってそのスイッチが無理やり入れられました。

　これを機に、ブログやSlideShare等でこれまでの行ってきた研修の資料を公開しながら今後もバージョンアップしていきたいと考えました。

　まずは、1年目研修医に行っている講義のスライドをアップします。

  1. JATECで行われているABCDEサーベイ＋SAMPLE病歴聴取は外傷だけでなく全ての疾患に対して利用できる
  2. ABCDEをしっかり評価すること（バイタルサインの評価）が重症患者、緊急度の高い患者の見落としを防ぐ
  3. SMAPLEまたはFAMPLESに基づく詳細な病歴聴取が診断につながる
  4. インプット→実践→内省→アウトプットの繰り返しが効率的に知識と経験を蓄積させる

というようなことを強調しています。

 
今後、第2回以降もアップしていきたいと思います。